Como é sabido, em diversos casos os medicamentos de alto custo são essenciais para o tratamento de diversas doenças, muitas vezes crônicas ou graves, como câncer, esclerose múltipla, artrite reumatoide e outras condições que demandam terapias complexas.

Em síntese, os medicamentos de alto custo são aqueles que apresentam preços elevados, muitas vezes na casa dos milhares de reais, devido à complexidade da sua produção e ao desenvolvimento de novas tecnologias. Esses medicamentos são frequentemente utilizados em tratamentos que requerem monitoramento e acompanhamento rigorosos.

No entanto, o alto preço desses medicamentos pode ser um obstáculo significativo para os pacientes, em virtude da negativa do fornecimento pelo plano de saúde, tudo isso em momento frágil do beneficiário.

Geralmente, o plano de saúde utiliza argumento que o medicamento não está inscrito no rol da ANS ou, que é considerado tratamento off label (o que significa tratamentos não previstos em bula e/ou protocolos) ou ainda, é para uso domiciliar. Entretanto, o Judiciário possui entendimento que o plano de saúde não deve interferir no tratamento médico de medicamentos devidamente registrado na Anvisa, independente se seja considerado off label ou para uso domiciliar. Ou seja, se existe recomendação e prescrição médica para o paciente realizar o respectivo tratamento, o plano de saúde deve cumprir e fornecer, sob pena de cometer abusividade.

Infelizmente, as negativas pelos planos de saúde são recorrentes, o que traz inúmeros prejuízos aos beneficiários, que muitas vezes agravam o problema de saúde e outras vezes pode ser até mesmo determinante para a vida do paciente. Por isso, geralmente reclamações administrativas não surtirão efeitos no tempo necessário, sendo o mais indicado já buscar o Judiciário para ingressar com a competente ação judicial, podendo já realizar um pedido liminar para o plano de saúde custear o tratamento, sob pena de multa. Por fim, basta a negativa do plano (mediante prova documental), relatórios médicos detalhados, com exames e justificativa do tratamento prescrito, além de outros documentos básicos, para o beneficiário ingressar com a medida judicial e ter o seu direito atendido.

Para finalizar, é importante lembrar que o acesso a medicamentos de alto custo é um direito do beneficiário de planos de saúde, e é fundamental que os pacientes conheçam seus direitos e como proceder para garanti-los. Além disso, a mobilização e a informação são essenciais para que todos possam lutar por um acesso justo e digno aos tratamentos necessários. Em um cenário de crescente demanda por medicamentos inovadores e eficazes, é imprescindível que tanto os beneficiários quanto os profissionais de saúde se mantenham informados sobre as coberturas e as regulamentações vigentes.

Conhecer seus direitos e os procedimentos adequados pode fazer toda a diferença na luta por tratamentos que salvam vidas.