Recentemente o Superior Tribunal de Justiça decidiu que não é possível o segurado ceder o seu direito de reembolso à clínica e/ou médico, isto porque, houve diversas denúncias envolvendo superfaturamento de tais profissionais perante os planos de saúde.

Com isso, foi decidido que os planos de saúde podem solicitar comprovante de pagamento para assim o segurado pleitear o reembolso. No entanto, tal decisão é muito ampla e acaba prejudicando diversas pessoas, sem mencionar que ela vai ao desencontro da boa-fé, que é (ou deveria ser) presumida no direito brasileiro, senão vejamos.

Como é sabido, a contratação de um plano de saúde faz parte do orçamento de muitas famílias, isto porque, além do bem-estar e saúde, a contratação evita gastos inesperados, como exames, consultas, internações, tratamentos médicos, entre outros. Por conta disso, no mínimo, a Lei dispõe que todos os planos de saúde são obrigados a cobrir os procedimentos que estão na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Dessa forma, apesar de serem disponibilizados médicos e laboratórios que atendem pelo plano mediante a simples apresentação da “carteirinha”, o fato de realizar o atendimento, em alguma clínica ou consultório não ligado à rede credenciada, particular não inibe a obrigação de reembolso pelo plano, pois a  Lei n. 9.656/98, conhecida como Lei dos Planos de Saúde, dispõe que o beneficiário tem o direito de ser reembolsado pelas despesas médicas e hospitalares quando utiliza serviços fora da rede credenciada.

Ocorre que, é muito comum que ao solicitar o reembolso, as operadoras dos planos solicitem documentos os quais não são obrigatórios para obtenção do reembolso, pois a própria ANS já dispôs em nota que; “para solicitar o reembolso de despesas assistenciais é preciso apresentar o comprovante de atendimento junto com a(s) nota(s) fiscal(is) relativa(s) ao(s) procedimento(s), conforme as normas vigentes da saúde suplementar”.

Com isso, sequer é citado comprovante de pagamento, quem dirá prontuário médico (documento sigiloso) e outros documentos que são de sigilo entre o médico e paciente, em razão disso, por mais que as operadoras de planos apontem inúmeras justificativas para solicitação de vários documentos, os quais na maioria das vezes torna muito moroso o processo de reembolso, consequentemente gera a desistência do consumidor, enquanto não há disposição legal que permita essa postura.

Dessa forma, em casos de recusa de reembolso com base na inexistência de comprovação de desembolso para pagamento do reembolso ou fornecimento de documentos sem fundamento legal, o consumidor não só pode, como deve registrar reclamação na ANS e aguardar posicionamento da agência.

E, caso a situação não seja resolvida, o consumidor poderá contatar advogado de sua confiança e tomar as devidas medidas no âmbito judicial, sendo possível conseguir, além da indenização por danos materiais (reembolso), reparação por eventuais danos morais ocorridos.

Ora, não faz o menor sentido exigir comprovante de pagamento para proceder o reembolso, sendo que a apresentação de uma Nota Fiscal é mais que suficiente para comprovar que foi pago, até mesmo um recibo simples para o segurado que pagou em espécie, pois ao contrário disso teria que registrar por meio de fotografias e/ou vídeos o pagamento?!

Além disso, conforme já mencionado, o prontuário médico é documento sigiloso, sendo a sua solicitação pelo plano de saúde a conduta extremamente abusiva e desencontrada com a legislação brasileira.

Para finalizar, apesar do Superior Tribunal de Justiça já ter entendido que o prazo para cobrar de plano o reembolso de despesas médicas é de 10 (dez) anos, tal entendimento não unânime. Com isso, orientamos que em tais situações sejam tomadas as medidas cabidas o quanto antes.

Por fim, a equipe HGZ está à disposição para eventuais dúvidas e esclarecimentos. E aí, sabia dessa?